Intake Vragenlijst – Eerste Consultatie

Neem even de tijd om de volgende informatie in te vullen.

1. Persoonlijke gegevens

Voornaam

Achternaam

E-mail

Telefoon

Adres

Beroep

Wat zijn je belangrijkste klachten op dit moment? (lichamelijk en mentaal)

Sinds wanneer ervaar je deze klachten?

Hoe beïnvloeden deze klachten je dagelijks leven?

Wat heb je tot nu toe geprobeerd om de klachten te verminderen? (medicatie, therapie, aanpassingen in levensstijl, etc.)

Indien je hierboven "pijn" selecteerde, waar heb je pijn?

Heb je een medische diagnose of chronische aandoening?

Gebruik je medicijnen of supplementen? (zo ja, welke?)

Heb je operaties of ernstige verwondingen gehad? (zo ja, wanneer?)

Hoe voel je je emotioneel de laatste tijd? (bijv. gestrest, somber, angstig, opgewekt, etc.)

Heb je last van: (meerdere antwoorden mogelijk)

Hoe ervaar je je stressniveau op een schaal van 1-10? (1 = geen stress, 10 = extreem veel stress)

Zijn er specifieke situaties of gebeurtenissen die je stress geven?

Heb je eerder psychologische begeleiding of therapie gehad? (zo ja, welke?)

Hoe is je nachtrust? (aantal uren, slaapkwaliteit)

Hoe is je voedingspatroon? (regelmatig, gezond, onevenwichtig, etc.)

Doe je aan lichaamsbeweging? (zo ja, welke en hoe vaak?)

Heb je voldoende ontspanning in je leven?

Hoe zou je je sociale relaties omschrijven? (steunend, vermoeiend, afwezig, etc.)

Zijn er grote veranderingen of ingrijpende gebeurtenissen in je leven geweest de afgelopen tijd?

Wat hoop je te bereiken met deze behandeling?

Heb je specifieke verwachtingen of wensen voor de behandeling?

Zijn er dingen die je absoluut niet prettig vindt in een behandeling?

Is er nog iets anders dat je graag wilt delen dat belangrijk kan zijn voor de behandeling?